Tahun Akademik : 2019/2020
A. DATA PRIBADI    
1. Nama Calon Mahasiswa :
2. Tempat Lahir :
3. Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. NIK :
6. Agama :
7. Kewarganegaraan :
8. Status Sipil :
9. Alamat :
10. RT/RW : RT RW
11. Dusun/Lingkungan :
12. Desa/Kelurahan :
13. Kecamatan :
14. Kabuaten/Kota :
15. No. Telepon / HP :
16. Penerima KPS : Ya Tidak
     
B. PENDIDIKAN SEBELUMNYA
17. NISN :
18. Nama Lembaga Pendidikan SLTA :
19. Jurusan / Progam SLTA :
20. Tahun Lulus SLTA :
     
     
C. PILIHAN PROGRAM PENDIDIKAN    
21. Pilihan Program Studi : 1. 2.
22. Jalur Masuk Pendidikan :
Reguler PMDK Transfer/Mutasi
23. Kelas Pagi/Sore :
 
D. DATA ORANG TUA
24. Nama Ayah :
25. Pekerjaan Ayah :
26. Nama Ibu :
27. Pekererjaan Ibu :
28. Alamat Orang Tua :
29. RT/RW : RT RW
30. Dusun/Lingkungan :
31. Desa/Keluarahan :
32. Kecamatan :
33. Kabupaten/Kota :
     
E. DATA WALI
34. Nama Wali :
35. Pekerjaan Wali :
36. Alamat Wali :
37. RT/RW : RT RW
38. Dusun/Lingkungan :
39. Desa/Keluarahan :
40. Kecamatan :
41. Kabupaten/Kota :
     
F. KONFIRMASI DAN UPLOAD FOTO
42. Piiih Dokumen Foto :
    File JPG,JPEG Maksimal ukuran 300KB